“要想富，干介入。”不同的人会对这句话有不同的解释。

    医学生可能将它视为学科受欢迎指南，心血管病人可能将它当作医生人品的试金石，而医学专家、媒体公众则从中嗅到过度医疗的信号。

    日前，江苏苏州大学附属第一医院博士生举报导师杨向军乱装支架并收回扣。有关心脏支架的探讨再次火热。

    “成本两百多，暴利三四万”，心脏支架真的是医生的摇钱树吗？人们对心脏支架滥用的担忧有根据吗？

    支架手术已远超单纯医技范畴

    2005年5月，浙江宁波人林昊身体不适，一度连走路都困难。宁波市第一医院心血管科医生告诉他，他的一条冠状动脉堵塞较为严重，还有一条也有堵塞发生。医生建议立刻安装心脏支架，以保证正常供血。

    心脏支架又称冠状动脉支架，是心脏介入手术中常用的医疗器械。这根1-3厘米左右的空心、可伸缩的导管，能够撑开硬化、狭窄的心脏冠状动脉，保持心肌肉血流灌注。

    从第一例心脏支架介入手术至今，中国医学实践已经走过了35个年头。35年间，支架从金属的第一代发展到生物可吸收的第三代，经皮冠状动脉介入治疗(PCI)——即俗称的支架手术数量激增。

    根据国家卫健委经皮冠状动脉介入(PCI)网络申报数据，近年来，ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者直接PCI的比例明显提升，直接PCI共55833例，比例达38.9%。手术指征及器械使用较为合理，介入治疗的死亡率稳定在较低水平，2016年为0.21%。

    林昊住院后3天进行了手术，她的冠脉里装上了一个进口支架，花了近3万元。术后不到10天，她就出院了。但在安装了支架后的3年内，林昊时不时感到胸口疼痛。这3年中，几乎每年她都要为此住上一两次院。“说到底这个东西毕竟不是自己的东西，放在心脏里还是会有一些影响的。”林昊觉得，在人体里放入外来的东西让人担忧。

    林昊的想法也代表了不少人的看法。“心脏支架手术后得终生服药”、“支架手术后血管还有可能堵塞”、“心脏支架没用，都是医生为了吃回扣放的”、“××家的××，放了十几个支架，还是没救过来，如果不放支架还能活久点”……这些真假不明的讨论，常常在日常生活中被当做常识，也成为一些自媒体鼓吹的“知识”。

    事实上，我国支架手术平均单次置入数量是1.5个。在2018年4月21日第21届全国介入心脏病学论坛(CCIF)上，北京大学第一医院心血管内科及心脏中心主任霍勇介绍，2017年，我国大陆地区冠心病介入治疗的死亡率近几年整体稳定在较低水平，支架置入数稳定保持在1.5个左右，表明介入治疗指征及器械使用较为合理。

    “现在医保对医院耗材管理很严格，不允许一次植入多枚支架。”东北某三甲医院心脏内科副主任医师张莉(化名)说。北京某三甲医院心脏外科主任医师李和平(化名)也指出，从今年6月15日起，北京在取消药品加成后将进一步取消所有耗材加成。即便从最世俗的角度思考，从医院层面来说，放支架的经济收益也已不再存在，医院、科室没理由鼓励病人进行支架手术。

    但著名心血管病专家胡大一则从社会和行业发展角度着眼，鲜明指出引入第三方监督是行业发展和保护医患关系的重要手段。他最大的忧虑来自于目前的支架使用中，医院既当裁判员，又当运动员。“谁在检审数据，如何核实数据？不实数据比无数据更可怕、更有害。”胡大一指出，数据由各单位医生自行填表上报，这正是问题的关键。他呼吁，通过公正公平公开的透明机制来管检支架的使用。

    心脏支架被滥用了吗？

    心脏支架会在何种情况下遭滥用？胡大一认为主要表现在几个方面。

    其一是过度体检做冠状动脉CT，对一些CT发现斑块但没有临床症状的患者，不做有无心肌缺血的评估，直接冠状动脉造影，甚至冠状动脉内超声。只要最终狭窄大于等于、甚至小于70%就放支架。另外，众多稳定心绞痛的患者，被冠以不稳定性的诊疗，“被支架”，而这些患者往往被放置多个支架。

    李和平也曾见过一个病人心脏上放了13个支架。但这些支架并非一次放上，而是经历了5-10年，通过几次手术，陆续置入的。

    张莉解释，实践中单支架就能解决问题，但存在为了要求“完美”，植入两个或更多支架的情况。“例如某个患者冠脉病变很多处，但最重的可能只有一处。单支架可以处理，但植入后其他病变可能看着就不好了，可能进行支架连接再植入。”张莉说，冠脉血管连着放支架，多数放不了十几枚，此种情况，基本是支架内又发生狭窄，继续植入的。

    胡大一还提到一种情况，即病人供应心肌的冠状动脉主干道血管——左主干和多支血管多处病变，本应进行搭桥手术，也被放置支架。

    应该开胸搭桥的病人，为何最终选择做了支架手术？李和平和张莉发现，原因并非单一的。李和平说，全国有能力做心脏外科手术的医院有700多家，而其中一半医院年手术量在50例以下。因此，并非所有病人都有条件在当地医院进行心脏搭桥手术。

    除了医疗水平的因素，病人也在手术中参与决策。李和平提到，目前相关标准要求，冠状动脉狭窄程度在75%以上，才放置支架。但有病人狭窄程度在60%多，也选择放置支架。此种情况可能是由于病人和医生觉得病情会发展至75%以上。

    李和平坦言，对于相当一部分病人来说，开胸手术听起来更为恐怖，更多人选择微创手术，以减少手术风险和恢复的成本。但对于这部分病人来说，支架的效果更小。病情发展到一定程度时，可能已经失去了搭桥手术的机会。

    但医疗判断永远不是决策的唯一准则。在术前都会进行谈话，病人和家属只要有一方不同意，手术就不会进行。张莉说，除了这些原因，考虑到搭桥手术后如果出现问题，目前针对桥血管没有太好的处理方法，也是医生和病人纳入考量的因素。

    心脏支架还不够

    医疗资源有待下沉

    “站在大夫角度讲，(我们)都觉得心脏支架力度是不够的。”李和平说，我国搭桥手术每年实施5万多例，而这一数字在美国超过30万。

    但整体不够，就意味着不存在滥用吗？李和平指出，资源再有限，也不排除被用在无效治疗上的可能。

    2016年6月19日，《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)》在沈阳东北心血管病论坛期间发布。这一指南由著名心血管病专家、中国工程院院士韩雅玲牵头，113位国内心血管领域顶尖专家组成的专家组共同完成。

    李和平几年前就从相关学术文章中发现，在美国支架手术中，绝对遵从指南的比例也不是特别高。医生的医疗判断在手术实施与否的决策过程中，并不起到决定性作用。

    让不少医生更为忧心的是，有关心脏支架滥用的不准确论调太过盛行，会影响到真正需要的病人。“如果一个急性心梗的病人，被送到一个能很好地放置支架的医院去，想到这句话，他拒绝放支架了，那对于病人来说是很大的损失。”李和平对这种说法感到忧心。

    一位心血管内科临床博士、北京市某三甲医院心内科医生认为，当前支架手术绝非滥用，而是不足。对这个问题过多探讨，反而会引起“胡说派”的反对，对真正的病人不利。

    “对于急性心肌梗死病人来说，最好的治疗手段就是在6个小时内放置支架。从这角度讲，我们的支架还远远不够。”李和平刚刚参加了一项有关我国心血管疾病住院死亡率的研究。他从数据中发现，不同地区的死亡率差异非常大。而这也是目前很难迅速得到解决的问题。

    （李晨赫 孙吉）